Barnobesitas
- en viktig utmaning

Obesitas definierat som iso-BMI över 30 är en komplex och kronisk sjukdom. Ett barn med obesitas har ökad risk att utveckla komorbiditeter

både under barndomen och långsiktigt. Även barn som är överviktiga och har ett iso-BMI mellan 25 och 30 har en ökad risk att utveckla sjukdomar i framtiden (1). Enligt hälso och sjukvårdslagen och Socialstyrelsens föreskrifter så har alla barn i Sverige samma rätt att

få behandling för sjukdomen obesitas.

Prevalens och risker

Prevalens
Det finns ungefär 160 miljoner barn och ungdomar med obesitas i världen idag (i åldern 5-19). Denna siffra förväntas öka till drygt 250 miljoner till år 2030. Obesitas bland barn är vanligt förekommande i Sverige idag. Dokumentationen är ofullständig men befintliga data tyder på att mellan 4-10% av barn i Sverige lider av obesitas (2,3).

Obesitas i barndomen och förtida död
Obesitas i barndomen leder till förkortad förväntad livslängd (4,5,6,7). Obesitas leder till förkortad livslängd i alla åldrar men effekten är mer uttalad om obesitas utvecklas i unga år (8). Överdödligheten i Sverige är tre gånger högre före 30 års ålder för barn med obesitas (9) och därmed högre än för typ 1 diabetes. Forskning visar att i princip alla organsystem i kroppen är påverkade vid obesitas i barndomen (10).

Figur 1. Sjukdomar och tillstånd orsakade eller förvärrade av obesitas under barndomen och tonåren. Obesitas hos barn är en kronisk sjukdom där nästan alla organsystem i kroppen kan påverkas. (10)

Störd glukoshomeostas
Barn med obesitas utvecklar redan före skolåldern insulinresistens. Förstadier till typ 2 diabetes är vanligt förekommande bland barn i Sverige med obesitas, betydligt vanligare än i andra länder som exempelvis Tyskland (11). Även typ 2 diabetes förekommer i ökande grad men många drabbas först som ung vuxen. I Sverige är risken att utveckla typ 2 diabetes som ung vuxen mer än 20 gånger större om man lider av obesitas som barn (12). Typ 2 diabetes som drabbar unga är en allvarlig sjukdom med dålig prognos. Det är en betydligt farligare sjukdom att få som ung vuxen än i medelåldern. Jämfört med typ 1 diabetes har typ 2 diabetes en alarmerande hög dödlighet och snabb utveckling av följdsjukdomar som njur- och ögonkomplikationer (13,14). Detta gäller även i Sverige och det beror inte på sociala faktorer. Barn med typ 2 diabetes har bättre sockerkontroll än barn med typ 1 diabetes, men trots det snabbare utveckling av följdsjukdomar (15).

Blodlipider, kärlpåverkan och blodtryck
Barnobesitas är kopplat till förhöjd risk att utveckla kärlpåverkan. Flera faktorer påverkar detta, bland annat att obesitas leder till en ökad inflammation och förhöjda värden av LDL kolesterol och triglycerider. Barn med obesitas har därför ökad intima-media tjocklek i halskärlen och även en störd kärlfunktionalitet (16). Barn med obesitas har ökad risk för hypertoni (17). Detta är vanligt även i Sverige (18) vilket är dokumenterat i det nationella kvalitetsregistret BORIS. Höga blodtryck förekommer även i åldern 5-10 år. Barn och ungdomar med obesitas har relativt ofta störd dygnsvariation i sina blodtryck (19,20) vilket anses vara predisponerande för hjärtmuskelpåverkan. Obesitas i barndomen leder till ökad risk för hjärtinfarkt som vuxen (21).

Fettlever, astma och ledbesvär
Fettlever är relativt vanligt bland barn med obesitas och detta är associerat med senare risk för leverfibros (22). Obesitas leder till minskad lungvolym men obesitas leder också till ökad risk för astma bland barn (23), sannolikt kopplat till den ökade generella inflammatoriska aktiviteten.

Kognitiva funktionsnedsättningar
Obesitas i barndomen leder till kraftigt ökad risk för skolproblem (24). I vilken utsträckning det beror på diskriminerande beteende från omgivningen och hur mycket det beror på en direkt effekt av obesitas på kognition är oklart, men det är oberoende av socioekonomisk status. Barn med obesitas har morfologiska förändringar i centrala nervsystemet (25). Djurstudier visar att obesitas och överintag av fet mat leder till kognitiva störningar (26). Viktreduktion bland vuxna leder till förbättrat minne (27,28) och förbättrad sockerreglering. Förbättrad sockerreglering bland typ 2 diabetiker leder snabbt till förbättrade kognitiva funktioner (29). Dessa studier indikerar att sambandet mellan kognition och obesitas är kausalt och reversibelt, dvs att obesitas leder till kognitiva störningar och att behandling minskar de uppkomna problemen.

Behandling av barnobesitas

Effekt av behandling på viktutveckling
Barnobesitas behandlas huvudsakligen med beteendestöd som ska leda till livsstilsförändringar, och som i sin tur ska leda till viktnedgång. Ju mer frekvent stöd som erbjuds, desto bättre resultat kan man uppnå (6,30). I årsrapporten för det nationella kvalitetsregistret för barnobesitasbehandling, BORIS, beskrivs resultaten som uppnås i Sverige . Det finns ett flertal vetenskapliga artiklar som också styrker effekten av behandling. Behandlingen bör sättas in tidigt, yngre barn har betydligt bättre effekt än äldre och effekten är också bättre om man behandlar innan graden av obesitas blir alltför uttalad (31,32,33). För ungdomar används också obesitaskirurgi med relativt goda resultat (34). Effekten av obesitas och diabetesläkemedlet liraglutide har också nyligen utvärderats för ungdomar med relativt bra resultat (35). Ansökan för godkännande för behandling av ungdomsobesitas är inskickad både i USA och EU.

Effekt av behandling på skolprestationer
Det finns ett direkt samband mellan viktutveckling och skolprestation som inte sammanhänger med socioekonomisk standard. De barn som minskar sin grad av obesitas klarar skolan betydligt bättre. 46 % av barn med obesitas som inte minskar sin vikt går ej ut gymnasiet med godkända betyg men denna siffra sjunker till 33 % för dem som behandlas effektivt och minskar 0,25 BMI SDS enheter i vikt (24).

Effekt av behandling på framtida sjuklighet
En kraftig viktnedgång minskar drastiskt i stort sett samtliga riskmarkörer för framtida sjuklighet (34). Den som haft obesitas som barn men som går in i vuxenlivet utan obesitas har samma risk för framtida kardiovaskulär sjuklighet som den som inte haft obesitas som barn. Metabolt syndrom under ungdomsåren som försvinner före vuxenåldern leder till normaliserade blodkärl och normaliserad risk för typ 2 diabetes (36). Även en måttlig viktnedgång leder till minskad risk för tidigt insjuknande i typ 2 diabetes (12). Det krävs en relativt kraftig viktnedgång för att normalisera blodtryck vilket inte så ofta uppnås med konventionell livsstilsbehandling (18).

Beteendestödjande konventionell barnobesitasbehandling är tidskrävande och kostsam
Som nämnts ovan är barnobesitasbehandling tidskrävande. Om den inte tillåts vara det så sjunker effektiviteten vilket den gjort i Sverige de senaste åren (37) och då tenderar vården att bli meningslös för dem som behöver den mest. United States Preventive Services Task Force har i en större litteraturgenomgång beräknat att familjer behöver 26 timmars kontakt med sjukvården för att en behandling med rimlig säkerhet ska leda till en kliniskt signifikant minskning av obesitas (30). En sådan behandling går inte alltid att genomföra. Många familjer kan inte vara frånvarande från arbetet så mycket tid och restiden till den behandlande enheten kan också göra det omöjligt att genomföra en så intensiv behandling. Dessutom har sjukvården inte alltid resurser att avsätta i den utsträckning som krävs trots att den långsiktiga vinsten samhällsekonomiskt av en effektiv behandling av barnobesitas är odiskutabel och trots det stora lidande som sjukdomen obesitas innebär för många barn och ungdomar. Det är sannolikt resursbrist som medför att behandlingsresultaten i Sverige försämrats de senaste åren (37). Nya innovativa behandlingsstöd är under utveckling vilket tillsammans med läkemedel och kirurgi kommer att skapa möjligheter att hjälpa fler barn med obesitas till ett friskare liv.

Samhällskostnad

Kostnadsökningen för ett barn med obesitas, jämfört med den som är normalviktig har i Sverige beräknats till 780 000 kronor per individ upp till 65 års ålder (38,39). Detta innebär att det är en långsiktig ekonomisk vinst för samhället om behandling sätts in i tid även om endast en mindre del av barnen skulle få en god effekt av behandlingen. De kognitiva och psykosociala effekterna av obesitas på samhällskostnaderna är också stora. Hälften av de ungdomar som ej går ut gymnasiet med godkända betyg hamnar i utanförskap och kostnaden för utanförskap är cirka 20 miljoner kronor per individ (40). Utifrån de förbättrade skolreslutaten (se ovan) kan samhällsvinsten beräknas till 1,4 miljoner kronor per effektivt behandlat barn med obesitas i minskade kostnader för utanförskap.